华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当,与疾病的治疗是否达到其最终目的(延长预期寿命,提高生活质量)有着极密切的关系。下面,就华法林的抗凝治疗中常见的问题,基于我本人的知识和经验,尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林?上世纪20 年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929 年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940 年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素K 相似,它能够与维生素K 竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948 年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948 年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954 年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。1953 年,苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状,美国情报机构认为,可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末,很适合用来下毒。1955 年,美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死,也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗?华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。在阜外医院,应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度?从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)。实验室报告PT 有3 种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time ActivityPercentage, 简称PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International NormalizedRatio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。目前罗氏(Roche)公司研发出全球首款家用INR检测仪康固全(CoaguChek),其可以方便的在家进行INR检测,使用方法与目前家庭普及的血糖仪相似,而避免了患者到医院进行INR检查,特别适合高龄不便出行,不适合前往医院的患者。同时由于其便捷性,还很适合经常出游,追求高生活质量的患者。我的抗凝值应该在多少就合适?这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall 倾碟瓣的病人,其INR 应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR 应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR 应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR 亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验,对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR 应该保持在1.6-2.0;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR 应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR 应该保持在2.0-3.0。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR 应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR 应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR 应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org),可以帮助病人计算华法林的剂量。当然,它依赖的大量统计数据来自欧美国家,计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标,不适应于我们中国人。但是,从这个网上计算器上,你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去,每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西,但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗?需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂5-6 mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR 值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时,这张记录单会给病人,做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以,出院时别忘了拿这张记录单。出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR 都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。在医院时,每天检查INR。出院时,病房医生会给病人开3 张化验单。这3 张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后,一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR 的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR 值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4 片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR 的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR 值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR 化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过3 次化验,INR 值稳定了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR 值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5 mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒80 片,20 元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion 公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的3 mg 片剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒100 片,50 元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片1 mg 到每片10 mg 共有9 种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办?不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至INR 达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办?华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR 值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若INR 在4.0 以下,如果没有出血,只要停药并每天检测INR 就可以了。同时,静脉注射维生素K1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素K 剂量越大,病人体内储存的维生素K 就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1 的剂量不要超过10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果?首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和CYP29C),不同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测,这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素K 发生作用。人体的维生素K 来源有两部分,主要的是食物来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K 的食物肯定会影响做为维生素K 拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K 的复合维生素制剂(善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR 迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素K 的来源。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K 的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。70 岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办?在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查INR。一般在手术前4-5 天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素5,000 单位,12 小时一次,手术前12 小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至INR 达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为100 U/Kg 体重。停服华法林后,INR 达到1.2 以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素K1,INR 值可以在12-24 小时内达到正常范围。合适的维生素K1 的剂量是可以迅速降低INR 值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素K,服用华法林后INR 值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院请教医生。瞎子走夜路,危险啊!
主动脉根部是一个相对复杂的心脏结构,在解剖结构上,大致可以划分为主动脉瓣、主动脉瓣窦及窦管交界。主动脉瓣是左心室与升主动脉连接的单向阀门,主动脉瓣的启闭,可以控制血液从左心室到升主动脉的单向流动。正常情况下,主动脉瓣为三叶结构,每个瓣叶大约占1/3个圆周,即120°,这样的进化结果可以最大程度上保证瓣叶的开放。“主动脉瓣二瓣化”是最常见的主动脉瓣先天性畸形,即每个瓣叶大约分布180°,发生率大约为2%,通常导致瓣叶不能完全开放,引起主动脉瓣狭窄。主动脉瓣窦的主要功能是是在心室舒张期,主动脉瓣关闭时引导血液进入冠状动脉。窦管交界则是主动脉窦部与升主动脉的连接位置。由于主动脉瓣窦和窦管交界都是血管壁的结构,当升主动脉血流发生湍流时,可发生扩张(即主动脉根部瘤),当扩张到一定程度时,就需要手术治疗。根据主动脉根部发生病变的位置和范围不同,临床上会采取不同的手术方式,最常见的是Bentall和Wheat’s手术。(上图示扩大的主动脉根部,由升主动脉血液发生湍流引起,临床可出现主动脉窦部扩张、窦管交界扩张、升主动脉扩张、冠状动脉移位,同时主动脉瓣环也可能同时扩张)Bentall和wheat’s虽然是临床上最常选择的两种术式,但是由于这两种手术方式都需要更换主动脉瓣,术后患者需要长期口服抗凝药法华令,虽然法华令在医生的指导下使用是安全的,但是仍然有发生抗凝并发症的可能。有没有不需要更换的主动脉瓣的的手术呢?1989年,加拿大医生Tirone David提出保留主动脉瓣的主动脉根部替换术即David手术(常用方法分为David I型和David II型两种手术方法),这种手术方式不需要切除自身的主动脉瓣,而将原本关闭不全的瓣膜重新调整位置和形态,然后吻合到新的人工血管上。基于David手术的特点,在临床上,其多用于主动脉瓣形态尚好的,主动脉瓣瓣环扩张不显著的主动脉根部瘤的病人,尤其是相对年轻的结缔组织病患者。David I型手术DavidⅠ型手术是一种重建手术,重建的是主动脉根部,其基本步骤是,切除主动脉根部,在主动脉瓣环上3 mm,沿瓣环平行切除主动脉窦窦壁。取相应大小人工血管,近心端不做修剪,将主动脉瓣环套入至人工血管内,3个瓣交界向上悬吊至人工血管内。游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状,将其吻合至人工血管相应位置上。David II型手术相对于I型的重建手术,David II型是再植手术,这种再植的是主动脉窦部,与David I型手术的区别的,II型手术将人工血管近心端修剪成三个扇贝状,重新植回并取代相应主动脉窦壁。David手术使用患者自身的主动脉瓣,术后可保留主动脉瓣的全部功能,避免人工心脏瓣膜置换术后发生血栓、退变、出血等并发症发生,患者术后生活质量更高。但该手术的成功依赖超声对患者主动脉瓣功能精确评估,也依赖于术者的高超的手术技术。阜外医院自2012开始将David手术作为常规术式用以处理主动脉根部瘤,目前已完成各式David手术超过例,且手术例数逐年快速增长,并已形成了针对David手术的完善的治疗规范。随着技术的不断进步,阜外医院所实施的David手术,已从起步阶段处理轻中度关闭不全的三瓣叶主动脉瓣,发展到目前常规处理复杂的主合并动脉瓣中重度关闭不全和主动脉瓣二瓣化的主动脉瓣根部瘤,并取得了非常令人满意的治疗效果,跻身世界顶尖水平。
正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。而主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉的中膜,或主动脉中膜滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致内膜撕裂所致。尤其是StandfordA型夹层,发病急骤,病情凶险,24小时死亡率为21%。早期死亡原因包括出血、急性心包填塞、急性冠状动脉闭塞、急性心功能不全及多器官功能衰竭等。外科手术是唯一有效的治疗方法。目前国内比较公认治疗主动脉A型夹层的外科策略是全主动脉弓替换加支架象鼻手术。其主要优点在于:第一,升主动脉起始部到主动脉弓远端之间的主动脉被切除,防止其进一步扩张。原发破口随之被消灭;第二,简化传统主动脉弓替换手术的操作程序;第三,降主动脉真腔被支架快速扩张压迫假腔,破口封闭,假腔内血栓易于形成。术中基本方法包括右腋动脉插管顺行灌注,深低温或中低温体外循环和选择性脑灌注技术。右腋动脉插管顺行灌注可以提供停循环期间的选择性脑部血流灌注,而且能够满足常规体外循环的需要,从而避免股动脉或升主动脉插管可能造成的假腔灌注或夹层剥离。停循环期间顺行性选择性脑部血流灌注,其更加符合生理性的灌注,降低神经系统的并发症,延长了手术安全时限,改善主动脉A型夹层病人术后生存率。然而该术式仍然存在部分问题,从一定程度上影响了患者的远期疗效,主要有以下三个方面:1.深低温停循环时间较长。国内关于全主动脉弓置换加支架象鼻术病例研究指出,停循环时间约为30±15min。深低温停循环时间与术后脑脊髓、肾及腹腔脏器的并发症直接相关,如昏迷、截瘫、肾功能不全,早期神经系统功能异常,记忆力下降、注意力不能集中等。2.出血。深低温停循环严重影响凝血功能,使手术止血更加困难,并需要应用较多的红细胞、血浆、血小板和止血药。同时由于术中需将支架象鼻血管与四分支血管主血管吻合,缝合固定在自体主动脉壁上,因此,吻合口出血也是该术式的棘手问题。3.全主动脉弓替换加支架象鼻手术操作相对复杂,技术难度大,年龄是增加手术死亡率和术后并发症的独立危险因素。通常情况下,全主动脉弓替换加支架象鼻手术应用于年龄小于60岁的患者。因此,近年来对于年龄大于60岁,术前多器官功能不全,不能耐受深低温停循环等术前评估为高手术风险的主动脉A型夹层病人,我们采用一期杂交全弓置换术。具体方法是在浅低温下应用四分支人工血管行升主动脉置换,主动脉头臂血管去分支,同期行主动脉腔内覆膜支架置入术。杂交全弓置换术的优势在于避免了深低温停循环的打击;进一步降低手术难度;缩短了手术时间,减少了手术创伤及降低术后患者神经系统并发症的发生率及死亡率。更加适合年龄较大患者及高危患者。杂交全主动脉弓置换术作为一种新的治疗主动脉A型夹层的方法,应用于临床时间较短,目前缺乏多中心的长期随访结果,存在介入支架寿命较短,出现远期支架扩张的可能性,且介入支架费用较高,国内医保不能覆盖。两种主动脉夹层的手术方法各有利弊,在临床上需要根据病人的综合情况选择最合适的方法。本文系高伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在了解主动脉根部手术前,我们需要先了解一下什么是主动脉根部。主动脉根部(aortic root) 包括球管交界,主动脉瓣、主动脉瓣环、主动脉瓣窦及窦管交界。如上图所示:绿色的圆环为球管交界(annulus,ventriculo-aortic junction),其是心室和主动脉根部的交接,是临床的主动脉瓣环,是换瓣手术中人工瓣膜的缝合缘;黄色的部分(leaflet)为主动脉瓣,橙色的粗线是真正的主动脉瓣环(leaflet attachment),橙色区域是主动脉瓣窦(Sinus of Valsalva),蓝色的圆环是窦管交界(sinutubular junction)。主动脉根部的一个或多个组成部分出现病变,都有可能需要手术治疗。(上图示扩大的主动脉根部,可见临床主动脉瓣环扩张、主动脉窦部扩张、窦管交界扩张、升主动脉扩张、冠状动脉移位。)引起主动脉根部病变的常见病因包括:①主动脉夹层;②遗传性疾病,如马凡(Marfan′s)综合征、Ehlers—Danlos综合征、Loyes—Dietz综合征等;③先天性疾病,如主动脉瓣二瓣化、主动脉瓣上狭窄等;④老年性退行性病变;⑤主动脉炎性病变,如大动脉炎、白塞病等;⑥感染、外伤等。主动脉根部病变的手术治疗是主动脉病变外科治疗的基础,国内广泛开展。在众多主动脉疾病中,主动脉根部病变是最为常见主动脉根部病变。主动脉根部常见外科手术包括Bentall手术、Wheat手术、Carbrol手术、David手术、Ross手术,以及处理主动脉瓣上狭窄的各种手术。Bentall手术Bentall手术是主动脉根部替换+冠状动脉开口移植术,该术式由Bentall和De Bono于1968年在英国伦敦Hammersmith医院率先完成,此后成为主动脉根部病变手术的最经典术式。Bentall手术适用于主动脉根部明显扩张(包括临床主动脉瓣环扩张、主动脉窦部扩张、窦管交界扩张、冠状动脉移位),冠状动脉开口明显移位,主动脉瓣无法成形的病例。具体手术方法:切开瘤变的升主动脉,切除病变主动脉瓣,用带瓣(生物瓣或机械瓣)人工血管替换主动脉瓣,并于相应位置分别开孔,将双侧冠状动脉开口吻合于其上,最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合。目前此法在国内常用,国外多采用冠状动脉开口纽扣式(Button)吻合,即游离并修剪双侧冠状动脉,使开口呈纽扣状,并将其吻合在带瓣人工血管相应位置上。纽扣式吻合杜绝了主动脉窦再次病变的发生,但存在手术出血的并发症。因此,目前国内使用较多的方法是,不游离冠状动脉开口而将其直接吻合在人工血管上。此法便于止血,可用残余瘤壁包裹人工血管,并与右心房建立分流。Wheat手术Wheat手术是保留主动脉窦部的主动脉瓣和升主动脉替换术。该术式是Wheat等于1964年设计并完成的,适用于主动脉窦无明显病变,但无法保留主动脉瓣,且升主动脉明显扩张者。具体手术方法:切除扩张的升主动脉和主动脉瓣叶,保留左、右冠状动脉开口及其周围的主动脉窦壁。用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣,取相应大小人工血管替换病变的升主动脉。Wheat's手术的缺点:①残余的主动脉窦壁有再次瘤变的可能,患者可能需要再次手术。②近端主动脉局部2个吻合口距离较近,易出现出血并发症。Cabrol手术1981年,Cabrol在Bentall术基础上进行改良,发明了Cabrol手术,二者不同之处在于左、右冠状动脉开口的吻合方法。具体手术方法:在带瓣人工血管的近端缝合完成后,取一段8-10mm的人工血管分别与左、右冠状动脉开口处进行端端吻合,再将这根人工血管与带瓣人工血管主管进行侧侧吻合。Cabrol手术的本质还是Bentall手术,只是减小了吻合冠状动脉的张力,更容易避免术后冠状动脉假性动脉瘤,因此更适合合并主动脉炎性病变和二次手术的患者。Cabrol手术的缺点:人工血管较易发生扭曲变形,且由于血管较细,容易形成血栓,影响心肌供血。David手术以上3种术式均须用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣,但有些患者主动脉瓣病变并不显著,且置换人工瓣膜后可能发生术后并发症,如机械心脏瓣膜噪音、血栓形成、出血、退变等,况且部分患者主动脉瓣病变可能并不显著。1992年,加拿大学者David提出保留主动脉瓣的主动脉根部替换术,即David手术(常用术式有DavidⅠ型和DavidⅡ型)。DavidⅠ型手术DavidⅠ型手术步骤是,切除主动脉根部,沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁;取相应大小人工血管,近心端不做修剪,将主动脉瓣环套入至人工血管内,3个瓣交界向上悬吊至人工血管内;游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状,将其吻合至人工血管相应位置上。DavidⅡ型手术由于DavidⅠ型手术将主动脉窦拉升至同一水平位置,术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。David对其进行改良,设计出DavidⅡ型手术,此法将近心端人工血管修剪成扇贝状,分别替代相应主动脉窦壁。David手术保留患者自身的主动脉瓣,术后可保留其功能,避免人工心脏瓣膜置换术后血栓、退变、出血等并发症发生,患者术后生活质量较高。但该手术的成功实施对超声评估患者自身主动脉瓣功能和术者的手术技术要求都非常高,且术后止血较困难。主动脉根部手术还有Ross手术等,Ross手术通常用于对主动脉瓣有发育需求的儿科患者,在先天性心脏病中有较详细介绍。
1.术后发热正常吗?答:手术后患儿往往会有发热,不必紧张。这种发热大多是机体对损伤组织的吸收热,一般体温多在38.5℃以下,可采用物理降温方法,用温水擦浴,或用冰袋降温,不使用药物。若体温高于38.5℃,则可应用降温药物。一般情况下体温会逐渐下降,几天后恢复正常。如果手术后3—4天体温不降或持续升高,就要警惕感染的危险了。观察切口是否有红、肿、热、痛等典型感染表现,有无咳嗽、多痰等上呼吸道感染迹象,根据情况及时处理。出院后如果出现发热需要根据情况判定,例如伴有流涕、喷嚏等普通感冒症状,可在当地医院儿科治疗。2.术后患儿喂养量应该如何控制?患儿经过手术矫治,心功能得到改善,术后食欲增强,对这些患儿尤其是小婴儿如果不加注意一次吃得过多导致胃腔扩大,横膈抬高,影响呼吸会加重心脏负担,不利于心脏功能的恢复。因此术后建议少食多餐,增加耐饥食物的摄入(如配方奶中加米粉),根据心功能状况控制盐和水份的摄入,有条件的家长的应每天计量出入量。术后早期患儿的进食量是根据患儿的年龄、体重、尿量及心功能情况决定的,通常婴幼儿液体量60-80ml/天Kg,家长可咨询医护人员指导合理的喂养。3.术后为什么会咳嗽?应该如何护理?术后出现咳嗽、咳痰,是患儿术后的一种常见症状,可能与患儿心脏原发疾病或气管插管对呼吸道刺激有关,术后医生会根据患儿的咳嗽原因给予患儿相应的治疗,但特别需要家长配合的是,在家长照顾患儿时,多鼓励患儿坐起或将患儿直立抱于胸前拍背来帮助患儿排痰恢复。还要说明的是,咳嗽咳痰的症状可能比较顽固,家长还要多有些耐心。4.术后患儿能不能吃水果?水果中含有丰富的维生素和微量元素,术后在患儿心功能恢复后是可以吃水果的,但每次不宜吃得过多、摄入过多水分,以免影响心脏功能。5.术后多长时间能给患儿进行皮肤清洗?通常情况下在拆线后3-4天后患儿皮肤伤口完全愈合,结痂脱落,伤口无红肿、渗液就可以给患儿进行皮肤清洗。6.患儿多久能进行正常饮食?先天性心脏病术后如患儿家长不正确的进行喂养有可能增加患儿的心脏负担,出现心功能不全,甚至心衰,因此在出院时医护人员会详细告知患儿的喂养方法,一般的简单先心病(包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)患儿术后1月即可进行正常饮食,复杂先心病术后2~3个月可恢复正常饮食。
7.术后患儿心衰的症状有哪些?年长儿心衰的症状与成人相似,出院后可观察到的主要表现为乏力、活动后气急、多汗、食欲减退、腹痛和咳嗽。婴幼儿心衰的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅、频率可达50次/分以上,喂养困难,体重增长缓慢,烦躁多汗,哭声低弱等。如患儿出院以上症状应及时与医生联系,评估病情并指导治疗。8.术后患儿如出现感冒发烧是否可以正常就医?术后如患儿出现感冒发烧可以正常就医,但就医过程中应和接诊医生告知先天性心脏病史,避免输液过多、过快等原因造成心脏负担过重出现心功能不全。9.患儿术后能吃鱼吗?有什么忌口吗?从西医角度讲,患儿术后没有忌口,心功能基本恢复后可以吃鱼、牛肉、羊肉等食物,而且这些食物中优质蛋白质含量较高,有利于术后伤口的恢复。10.术后患儿能晒太阳吗?可以,阳光中的紫外线可以促进人体内的维生素D3合成,促进钙质的吸收,预防小儿佝偻病和鸡胸。11.术后患儿大便一天几次正常?人乳喂养儿粪便:为黄色或金黄色,多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒,或较稀薄,绿色、不臭。平均每日排便2~4次,一般在添加辅食后次数即减少。人工喂养儿粪便:人工喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色,较干稠,因牛乳含蛋白质较多,粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味,有时可混有白色酪蛋白凝块。大便1~2次/日,易发生便秘。混合喂养儿粪便:喂食人乳加牛乳婴儿的粪便与喂牛乳者相似,但较软、黄,添加淀粉类食物可使大便增多,稠度稍减,稍呈暗褐色,臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人粪便相似,初加菜泥时,常有小量绿色便排出。便次每日1次左右12.患儿术后能和正常孩子一样生长发育吗?一般来说,简单先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄)术后绝大多数患儿可与健康儿童一样生长发育。复杂先天性心脏病术后则应考虑具体心脏功能情况。
房间隔缺损(房缺)、室间隔缺损(室缺)和动脉导管未闭是小儿先心病中的简单病种,但是它们也有详细的分类,房缺一般可分为五种类型:原发孔型、继发孔型、冠状静脉窦型、静脉窦型和单心房型;室缺则可分为膜周型、动脉干下型(又称室上嵴上型、漏斗型、肺动脉瓣下型等)、肌部型、混合型等四类;动脉导管未闭分为五种类型:管型、窗型、漏斗型、哑铃型和动脉瘤型。这些分类虽然较难理解,但是家属可以据此对孩子的先心病有些粗浅的了解。有可能自愈的单纯的房间隔缺损:卵圆孔型、继发孔型(直径小于4mm)。有可能自愈的单纯的室间隔缺损:膜周型(直径小于4mm)、肌部型(直径小于4mm)。对于多孔的室间隔缺损和房间隔缺损,需计算总的分流量。一般对于膜周型的室间隔缺损,其会随着周围组织的遮挡而自愈,但由于遮挡组织多为三尖瓣隔瓣,所以即便室间隔缺损较小,有自愈可能时,三尖瓣如果出现明显反流时,也需要完成手术。有可能自愈的单纯的动脉导管未闭:管型(直径小于3mm)、漏斗型(直径小于3mm)、哑铃型(直径小于3mm)。对于1个月内的新生儿,如果超声检查发现存在房间隔缺损(直径小于4mm)或/和动脉导管未闭(直径小于3mm),这通常都是胎儿循环没有及时关闭的表现,很有可能在随后的一段时间内就会关闭,此类情况自愈的几率最大。如果存在室间隔缺损,则肯定为异常情况,若缺损较小且位置符合上述情况时,可在三个月及半岁时复查心脏超声,不排除有自愈可能。若缺损较大,患儿则在今后一段时间容易出现肺炎、心衰、生长发育迟缓等情况,应及早到医院进行就诊随访。对于室间隔缺损较小的患儿,无肺炎的发生,对生长发育无明显影响的,可每年进行随访观察,为避免影响孩子的学业,可择期在学龄前完成手术。
肺动脉高压是不同病因导致的以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组临床病理生理综合征,正常肺动脉收缩压约为22mmHg(约2.93kPa),舒张压约为10mmHg(1.33 kPa),肺动脉平均压约为14mmHg(1.85kPa)。静息时肺动脉平均压超过25mmHg(3.32kPa)称之为肺动脉高血压。主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成,最终导致患者右心衰竭,甚至死亡。 2003年在威尼斯举行的第3届世界肺动脉高压大会上提出了新的肺动脉高压的分类即:①动脉型肺动脉高压;②与左心疾病相关的肺动脉高压;③与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压;④慢性血栓和栓塞性疾病所引起的肺动脉高压;⑤混合性肺动脉高压。 先天性体肺分流所致的肺动脉高压属于第一类,即动脉型肺动脉高压。 肺动脉高压的可复性主要取决于肺血管病变的程度,肺组织活检一般能确定肺血管病变的程度及范围,进而为手术适应证的选择及手术疗效判断提供依据。但肺活检作为一种有创的检查方法, 具有一定的危险性,不宜作为一种常规。因此目前心导管测压是临床常用的评价肺血管病变的常用技术手段,通过评价肺血管的阻力来了解肺血管病变的程度,一般来说,肺阻力越高,则手术风险越大,远期预后也较差。正常的肺血管阻力小于3woods,当肺阻力升至6-8woods时,手术风险明显增加,8-10woods时,手术风险大,大于10woods单位,一般不考虑手术。肺血管阻力增加到一定程度后,多为不可逆性病理改变,即使手术以后,肺血管阻力也不能降至正常,仍有发生肺高压危象而猝死的风险。先心病致继发性肺高压应积极治疗原发病,尽早手术。吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,而对体循环影响不大。一般来讲,给氧时间越长越好,但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。因此,吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。机械通气在临床上,酸中毒会导致肺血管强烈收缩,加重肺动脉高压。过度机械通气可纠正酸中毒,降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在短期内用于急性肺动脉高压的治疗,如果使用不当会导致气压伤和氧中毒等。除此之外,药物治疗一直是治疗肺动脉高压的主要手段,但是效果也不尽人意。目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。
外科手术切口的评价,一般包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面。在早年由于临床条件不理想,心脏外科手术切口的显露效果是放在第一位的。近年来,随着外科技术的不断进步,在手术的安全性和取得满意的治疗效果的前提下,心脏外科也在改进手术切口,以进一步降低损伤程度、提高美容效果。于是切口的选择也是患者经常提的问题。什么是胸骨正中切口?胸骨正中切口1957年由Julian首先报道,因其能良好地暴露心脏和大血管,不但易于处理各种畸形,而且使体外循环的建立更为方便。今天仍是心脏外科的常规手术入路。除此之外,优点还有:(1)切口不经过胸腔,术中即使伤及胸膜,也可以马上在直视下进行缝合,因而肺部并发症明显减少;(2)操作较方便,切开皮肤、皮下组织,锯开胸骨,可显露手术部位。该切口同样存在不足之处。包括:(1)皮肤切口过长,美容效果不理想;(2)手术创面和术野较大,切口渗血量多(3)婴幼儿病人,由于胸骨生长发育快,手术劈开胸骨再固定,各部分生长速度不同易引起胸骨畸形(鸡胸和漏斗胸)。什么是侧切口?目前,治疗普通小儿先心病常用的小切口手术主要是右腋下小切口,于第4肋间进胸,暴露术野。右侧腋下小切口的优点:创伤小,失血少,术后恢复快,切口隐蔽,从而也具有较好的美容效果。虽然右侧腋下小切口治疗先心病有很多优点,但有着严格的适应症,不是所有的先心病都能做小切口。对继发型房间隔、单纯膜部室间隔缺损等一些可经右房入路完成的简单的心内手术,右侧切口的治疗效果和美容效果皆佳。虽然避免了胸骨劈开,由于受切口距离心脏较远,手术显露差,难度大,体外循环的时间也延长了,术后肺部并发症增多,且发生意外不易控制。同时,右侧腋下切口术后,部分患者疼痛要较剧烈,原因是呼吸运动可引起疼痛感增加。另外此种切口,术后可引起右侧胸膜的粘连。特别强调的是,右侧切口要求术前诊断必须准确。对干下型室间隔缺损或合并有右室流出道狭窄的手术,此切口很难暴露,操作较困难。对合并有肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭等畸形的手术,经此切口无法进行。年龄小于3个月的婴幼儿及复杂先天性心脏病不宜采用该种方法。同时为了确保手术的安全,要求主刀医生具有较多的手术经验和较高的手术技能。什么是胸骨正中小切口?我病区在常规正中切口的基础上加以改进的一种切口。既保持了常规正中切口易于暴露心脏、手术安全性高的优点,同时明显减少了手术切口长度(手术切口6~7cm),切口较常规正中切口明显偏低,不妨碍日后着低领口服装,提高美容效果的同时,避免了右侧切口对双侧乳房对称性的潜在影响。所以患者家属应该综合考虑孩子的病情,在安全的前提下和手术医生共同权衡利弊后再考虑切口的选择。
l 机械瓣置换术后需终生抗凝;生物瓣置换术后无房颤患者需抗凝6个月,房颤患者终生抗凝。2 抗凝化验检查在国内各级医院均能查验。目前罗氏(Roche)公司研发出全球首款且全球唯一一款家用INR检测仪康固全(CoaguChek),其可以方便的在家进行INR检测。(某宝有售)3 抗凝治疗期间,需定期复查凝血酶原时间且血,检查结果会给出国际标准化比值(INR), 根据国际标准化比值调整华法林剂量。抗凝目标值(国际际准化比值INR );机械二尖瓣1.8- 2.5机械主动脉瓣 1.6- 2.0机械三尖瓣2.0- 3.0生物瓣1.5- 2.0INR < 最低值 在前一日用量基础上,华法林加1/4片 (0.75mg)lNR > 最高值 在前一日用量基础上,华法样减1/4片(0.75mg)INR > 3.0 当天停药1次,次日复查4 华法林完全起效需2-3天,当天检查的凝血酶原时间反映的是2-3天前口服华法林的疗效。5 出院后的检查时间间隔:出院后第1周,隔天检查1次→第2、3周时,每周检查2次→第4-7周时,每周检查1次→第3、4个月时,每2周检查1次→终身,每月检查1次。复查3-4次INR稳定在目标值范围内,即可逐渐延长下次检查时间,复查时间间隔如上所述。每次调整药物剂量后,均需从“隔天l次”的初始频率开始查起。6 阜外医院提供的是进口华法林,药片颜色为蓝色,每片剂量为3mg,如换用其他厂家药物时,请注意复查凝血酶原时间。7 服用华法林期间,只要不偏食,饮食可按平时习惯进行。但不要大量进食富含维生素K的食物或药物。富含维生素K的食物的包括韭菜、胡萝卡、菠菜、西红柿、动物肝胆;富含维生素K的药物包括维生素片剂、部分补血药物(应用需向医生咨询)等。8 华法林每日服用l次,请在每日相对固定的时间服用。住院期间的服用时间为每日晚餐后。9 如有其他问题,请及时与主管医生联系。